Spastik Çocuk

'Sağlık bilgisi' forumunda Dark tarafından 30 Eylül 2009 tarihinde açılan konu


  1. Serebral Palsy Spastik Çocuk

    Serebral palsi, bir hastalık değildir. Bir grup nörolojik bozukluğu tanımlayan bir terimdir. Bu bozukluk doğum öncesinde, doğum sırasında ya da hayatın ilk yıllarında beyindeki bir gelişme bozukluğu, infeksiyon, travma veya anoksiye (beynin oksijensiz kalması) bağlı olarak gelişebilir. Beyinde meydana gelen bu bozukluklar kalıcıdır, ancak ilerleyici değildir.
    Serebral palsiye neden olan başlıca faktörleri şöyle sıralayabiliriz:
    1. Doğum öncesi nedenler
    2. Doğuma bağlı nedenler
    3. Doğumdan sonra gelişen nedenler
    Doğum öncesi nedenler şunlardır:
    -Herediter. Belirtiler doğumdan itibaren vardır ve ilerlemez.
    -Bebeğin anne karnında geçirdiği önemli infeksiyonlar
    -Gerek annenin hastalıkları, gerekse plasenta bozuklukları sonucu bebeğin beyninin oksijensiz kalması
    -Anne karnındaki bebekte beyin kanaması oluşması
    -Rh uyuşmazlığı
    -Şeker hastalığı
    -Annenin özellikle gebeliğin ilk üç ayında geçirdiği kanamalar
    -Annenin ilaç alışkanlığı, hipertansiyonu, radyasyona maruz kalması gibi nedenler
    Doğum sırasında oluşan nedenler ise şunlardır
    -Bebeğin anormal gelişi
    -Kordon dolanması, kordonun kısa veya uzun olması
    -Doğumun uzaması
    -Zor doğum
    -Doğumdan hemen sonra solunumun yeterli olmayışı.
    Güç doğumlarda beyin içi kanama sıktır. Bu kanama direkt beyine etki ederek beynin oksijenlenmesini azaltır.
    Serebral palsiye yol açabilecek doğum sonrası nedenleri ise şöyle sıralayabiliriz
    -Çocuğun geçirdiği menenjit, ensefalit, kafa travması gibi direkt beyni ilgilendiren nedenler
    -Malnutrisyon dediğimiz bebeğin kötü beslenmesi
    -Değişik nedenlerle oluşabilen zehirlenmeler
    -Hipoglisemi (bebeğin kan şekerinin düşmesi)
    -Bebeğin hiperbilirubinemi dediğimiz ağır sarılık geçirmesi
    -Prematürelik tek başına serebral palsi nedenidir.
    -Bebeğin ateşinin çok yükseldiği durumlar
    -Değişik kalp ve akciğer anomalileri
    Kliniği ve hastalığın seyri
    Beyin harabiyetine ait bulgular doğuştan itibaren var olmasına rağmen serebral palsi tanısı bebek gerekli aşamaları yapamayınca ve hareket bozuklukları gösterince konur.
    Bebeğin gelişmesi yavaştır; yaşamın ilk yılında gevşek olan bebekte daha sonra kasılmalar başlar. Devamında beceriksizlik, hiperaktivite, donukluk ortaya çıkar. Görme, işitme, konuşma ve davranış bozuklukları gelişebilir.
    Serebral palsinin bazı tipleri daha çok kas ve tendonları tutar, bunlarda değişik felçler gelişir. Bazıları ise beyni tutarak çeşitli istemsiz hareketlere neden olur.
    Serebral palsili çocukların zeka dereceleri çok farklıdır. Bu çocukların toplumdaki yerlerini de fiziksel kusurları ve zeka dereceleri belirler.
    Serebral palsili çocukların yaklaşık %30-40 ı hayatlarını kendi başlarına idame ettirebilir. Geri kalanları ise ailelerine bağımlı olarak yaşamaktadırlar.
    Tedavi
    En iyi tedavi serebral palsiden korunmaktır.
    İyi bir gebe bakımı, iyi bir doğum ve yenidoğanın çeşitli hastalıklardan korunması ve tedavisi ile serebral palsi önemli derecede azaltılabilir.
    Tedavide en önemli yer işgal eden fizik tedaviye tanı konur konmaz başlanmalıdır. Fizyoterapi kasılmaları engellemede ve yerleşmiş deformiteleri düzeltmede yardımcı olabilir.
    Kasların kasılmalarını çözmede diazem benzeri ilaçlardan yararlanılabilir.
    Kalça çıkığı, aşırı kasılma gibi durumlarda cerrahi girişimler yapılabilir.
    Havalesi olan çocuklara ayrıca bu yönde tedavi uygulanmalıdır.
    Serebral palsili çocuğa ve ailesine en iyi yardım, çocuk hekimi, fizyoterapist, nörolog ve psikolog gibi uzmanların oluşturacağı bir ekip çalışmasıdır. Çocuğun daha olumlu bir yaşam ve mental gelişmeye sahip olabilmesi için bu ekibe büyük görevler düşer.
    Aile, çocuğa karşı aşırı koruyucu bir tavır takınmalarının sakıncaları konusunda eğitilmelidir. Yine ailelere çocuğun var olan yeteneklerinin farkına varması için ve bunların geliştirilmesine yönelik yapabilecekleri yönünden yardımcı olunmalıdır



    Alıntı
     



  2. Cevap: Spastik Çocuk

    Serebral Palsi belirtileri, Türkiye’de ve Dünya’da durum

    Beynin hareket merkezlerini kontrol eden hücrelerinin zarar görmesi sonucunda, kas ve sinir sisteminde oluşan hasarlar vücut bozukluklarına neden oluyor. Serebral Palsi (SP), beynin özellikle hareket merkezlerini kontrol eden hücrelerinin zarar görmesi sonucunda, kas ve sinir sisteminde oluşan sorunların genel adıdır.
    Büyük bölümü normal zekaya sahip olmasına rağmen SP'li hastalarda kas ve sinir sistemlerinde bulunan engelleri nedeniyle vücut bozuklukları görülmektedir.

    Ne Kadar Yaygındır?

    Amerika’da yaklaşık 700.000 kişi, Türkiye’de 150.000 kişi SP hastasıdır. Bu rakamın yaklaşık üçte birini 21 yaşın altındaki çocuklar oluşturmaktadır. Her yıl Amerika’da 5.000, Türkiye’de ise 16.000 bebek, SP sendromu ile dünyaya gelmektedir.

    Serebral Palsi’nin Nedenleri Nelerdir?

    SP'li hastaların %90'ı hamilelikte, doğum sırasında ya da sonrasında sorun yaşayan bebeklerdir.

    1) Hamilelik Sırasındaki Sorunlar (Vakaların yaklaşık % 60?ı)

    a) Erken Doğum
    b) Anne karnında oksijensiz kalma
    c) Kaza
    d) Kan uyuşmazlığı
    e) Hamilelikte kızamık geçirme
    f) Hamilelikte yetersiz beslenme
    g) Hamilelikte röntgen ışıklarına maruz kalma
    ı) Hamilelikte kan zehirlenmesi
    i) Metabolik rahatsızlıklar (Annenin uygun ilaç kullanımına ihtiyacı vardır)
    j) Hamilelikte geçirilen böbrek ya da idrar yolu iltihaplanması
    k) Annenin yaşı (16 yaş altı - 40 yaş üstü)
    l) Akraba Evliliği

    2) Doğum Sırasındaki Sorunlar (Vakaların yaklaşık % 30?u)

    a) Bebeğin doğum sırasında oksijensiz kalması
    b) Kan uyuşmazlığı nedeniyle yapılacak değişimin gecikmesi
    c) Basınç değişimleri
    d) Doğum travmaları

    3) Diğer Sorunlar (Vakaların yaklaşık % 10?u, her yaşta) a) Araç Kazaları
    b) Sinir sistemi enfeksiyonları
    c) Beynin kısa süreli oksijensiz kalması
    d) Darbe sonucu oluşan travmalar

    Serebral Palsi’nin Tedavi ve Rehabilitasyonunda Kullanılan Yöntemler

    Her Serebral Palsi hastası, beyindeki hasar düzeyi farklı olduğu için, bir diğerine göre farklı bir rehabilitasyon süreci yaşamaktadır. Bu süreç, ömür boyu sürebilmektedir. Aşağıdaki yöntemler, hastanın durumuna göre tümü bir arada kullanılabildiği gibi, bazıları her hastaya uygulanamaz.

    1) Yürüme ve Oturmayı Destekleyici Özel Ekipmanlar
    2) Fizik Tedavi
    3) Eğitim Terapisi
    4) Konuşma Terapisi
    5) Psikolojik Terapi
    6) İlaç Tedavisi
    7) Cerrahi
    8) Konuşma ve zeka gelişimini sağlayan teknolojik ekipmanlar

    Türkiye’de Durum
    Her gün 43 çocuğun Serebral Palsi’li doğduğu ve 150.000’in üzerinde Serebral Palsi hastasının bulunduğu ülkemizde, fizik tedavi, eğitim terapisi gibi rehabilitasyon hizmetleri; Çapa, Cerrahpaşa, Marmara ve Hacettepe Üniversiteleri bünyesinde kurulan birimler ve İstanbul Büyükşehir Belediyesi bünyesinde hizmet veren İstanbul Özürlüler Merkezi ile toplam sayıları 10?u geçmeyen çeşitli özel kuruluşlar tarafından verilmektedir. Bu merkezlerin toplam kapasitesi en çok 3.000 hasta düzeyindedir.

    Türkiye’de Serebral Palsili hastaların rehabilitasyonunda önemli yer tutan yürüme ve oturmayı destekleyici ekipmanlar üretilmemektedir. Bu ekipmanların ithalatı da kısıtlı düzeydedir. Aynı şekilde, Serebral Palsili çocuklara yönelik konuşma ve zeka gelişimini sağlayan teknolojik ekipmanlar ve özel bilgisayar programları da bulunmamaktadır.

    Dünyada Durum

    Avrupa Birliği ülkelerinde Serebral Palsili çocukların tüm tedavisi, devlet tarafından karşılanmakta, yürüme ve oturmayı destekleyici özel ekipmanlar yine devlet tarafından ailelere ücretsiz olarak verilmektedir.

    ABD’de ise Serebral Palsili çocuğun devam ettiği okullarda fizyoterapist ve eğitim uzmanı çalıştırma zorunluluğu getirilmiştir. Diğer tedaviler sigorta şirketleri tarafından sağlanmaktadır. Özel ekipmanların bir kısmı, sigorta şirketlerinden diğer kısmı ise sosyal kurumlardan sağlanmaktadır.

    Doğu bloğu ülkelerinde, Serebral Palsili çocuklar özel statüde değerlendirilerek, tedavileri devlet tarafından yapılmaktadır.

    Serebral Palsinin Tipleri

    A- Etkilenen kol, bacak sayısına göre
    - Kuadripleji (tetrapleji): 2 kol ve 2 bacak etkilenmiş
    - Dipleji: Bacaklar kollardan daha fazla etkilenmiş
    - Hemipleji: Vücudun bir kısmı etkilenmiş

    B- Hareket bozukluğuna göre
    - Spastik serebral palsi: Spastik kaslar serttir, gerilmeye direnç gösterirler. Normalde bir grup kas hareket ederken karşıt grup gevşer. Spastik kaslarda bu mümkün değildir. Tüm kas grupları aynı anda kasılırlar ve etkin hareketi engellerler. Spastisitenin, yani kasların aşırı gerginliğinin derecesi zamanla değişebilir; fizik, cerrahi tedavi, ilaçlar spastisiteyi kontrol altına almaya yardım eder. Beynin korteks denen en dış kısmında meydana gelmiş olan hasar genellikle spastisiteye neden olur.
    - Atetoid serebral palsi: Çocuklarda hareketle artan istemsiz hareketler vardır. Çoğu kez konuşma bozukluğu da görülür. Beynin orta kısmında yer alan bazal ganglia hasarları nedeni ile gelişir.
    - Ataksik serebral palsi: Çocukların dengeleri bozuktur. Bunlar genellikle gevşek çocuklardır, yürüme bozukluğu vardır. Beyincik hasarı nedeni ile gelişir.

    Serebral Palsinin Nedenleri
    Gelişmekte olan beyne zarar veren herhangi bir şey serebral palsiye neden olabilir.

    Bazı nedenler şunlardır:
    - Çoğul gebelikler (ikiz, üçüz)
    - Plasenta sorunları
    - Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (frengi, bel soğukluğu)
    - Annenin beslenme bozukluğu
    - Annenin gebelikte sigara, alkol alışkanlıkları
    - Anne Ğ çocuk arasında kan uyuşmazlığı
    - Genetik bazı hastalıklar, kromozom bozuklukları
    - Bebeğin beyninin gelişme bozukluğu
    - Zor ve uzun doğum (bebeğin beynine yetersiz oksijen gitmesi nedeni ile)
    - Annenin pelvik (kalça kemiği) yapısının küçük olması
    - Erken doğum
    - Sezaryen gerektiren durumlar, makat gelişi ile doğum
    - Anneye verilen ağrı kesici, uyuşturucu ilaçlar
     



  3. Cevap: Spastik Çocuk

    Erken çocukluk devresinde ise beyne zarar verebilen şu durumlar serebral palsiye neden olabilir:
    - Menenjit (beyin zarlarının iltihabı), ansefalit (beynin iltihabı) gibi enfeksiyonlar
    - Beyin kanamaları
    - Beynin kaza düşme gibi nedenlerle yaralanması
    - Boğulma
    - Zehirlenme



    Serebral Palsi Tanısı Nasıl Konur?
    Aileden alınan hikaye, çocuğun muayenesi ve yardımcı laboratuar incelemeleri ile tanı konur. Laboratuar incelemeleri arasında bazı özel kan ve idrar tetkikleri, beynin bilgisayarlı beyin tomografisi veya manyetik rezonans görüntüleme denilen daha ayrıntılı bir tetkik ile incelenmesi, yer alır. Serebral palsi hemen doğumdan sonra belli olmayabilir, fark edilmesi aylar, bazen yıllar sürebilir. Bu sürede aileler çocuklarının yaşıtlarından farklı geliştiğini fark ederler.


    Serebral Palsi Önlenebilir mi?
    Annenin gebelik süresinde iyi beslenmesi, düzenli takiplerinin yapılması kısmen serebral palsiyi önleyebilir. Anne bakımının ve doğum şartlarını eskiye göre daha düzelmesine karşın yoğun bakım üniteleri çok düşük doğum tartılı bebeklerin ve çok erken doğan bebeklerin de yaşamasını sağladığından ve bu bebekler serebral palsi açısından yüksek riskli olduğundan günümüzde serebral palsi sıklığı azalmamıştır. Serebral palsinin yüzde yüz önlenmesi şu anki bilgilerimize göre mümkün değildir.

    Serebral Palsinin Tedavisi Var mı?
    Serebral palsinin destek tedavisi vardır.
    Bu tedavinin bölümleri şu şekildedir:
    - Fizik tedavi
    - Eğitim
    - İlaç tedavisi: Kas gevşetici ilaçların bazen yararı olabilir. Ayrıca Baklofen pompası, botulismus toksini gibi bazı özel işlem gerektiren ilaçlar da kullanılmaktadır.
    Botulismus toksini spastik olan kasın içine enjeksiyon ile uygun dozda verildiğinde o kasın 2-3 ay süre ile felç olmasına neden olmaktadır. Bu şekilde istemsiz olarak kasılan adelenin kasılması engellenmekte, kol veya bacağın gevşemesi sağlanmaktadır.
    - Cerrahi tedavi: Beyin cerrahisi tarafından yapılan kas gevşetici veya istemsiz hareketleri kontrol altına almaya yarayan bazı girişimlerdir. Baklofen pompası bu yöntemlerden biridir.
    - Gelişen sorunların tedavisi: Örneğin eklem kısıtlılıklarının ortopedi uzmanı tarafından cerrahi girişimle açılması. Havale (konvülsiyon) varsa ilaçla tedavisi.



    Serebral Palside Fizyoterapi

    Fizyoterapi neden gereklidir?
    Fizyoterapide amaç doğru hareketin öğretilmesidir. Çocuğun gün içinde düzgün duruşu sağlanabilirse normal hareket gelişiminin olabilmesi için gerekli duysal uyarı sağlanmış olur.

    Fizyoterapi ne zaman başlar?
    Fizyoterapiye riskli bebeklerde, yani anne karnında, doğum sırasında veya sonrasında sorunu olan bebeklerde, yenidoğan döneminde başlanmalıdır.
    Tedaviye erken başlamanın istenmeyen kasılmaları önlemede, bebeğin doğru duruş şekillerini öğrenmesinde, kendi vücudunu hissetmesinde, ileride gelişebilecek eklem sertliklerini (kontraktürleri) önlemede ve normale yakın hareket özelliklerini kazanmasında yararı vardır.

    Fizyoterapi nasıl yapılır?
    Bütün çocukların anneleri ile yakın ilişkiye ihtiyaçları vardır. Öğrenme doğum ile başlar. Öğrenme, anne ve bebek arasında göz ile ve yüz yüze ilişki kurarak başlar. Annenin yüz ifadesi çocukla yakın mesafedeki ilişkisi ve bu durumun günlük yaşantı içinde sık tekrarı, fizyoterapi egzersizleri, sesler ve deri teması ile birleşerek çocukta olumlu etkiler yaratır. Buna karşılık yeterince ilgilenilmeyen bir çocuk ise daha yavaş ve daha az öğrenecektir.
    Çocuğun fiziksel gelişimi için önemli bir diğer faktör de oyundur. Oyun, çevreyi keşfetmede eğlenceli bir durum olarak ifade edilebilir. Oyun ilginç ve hoşlanılabilir ise, belirgin bir çaba olmaksızın aktif olarak düzenli bir şekilde devam eder. Çocuk için oyunun esası zevk verici olmasıdır. Bu zevk, hem anne-baba hem de çocuk için geçerlidir. Çocuk yetişkinlere gülüyor, heyecanlanıyorsa oynuyor ve öğreniyordur. Çocukla egzersiz yapmak da oyunlar ile birleşirse aile ve çocuk için zevkli saatler haline getirilebilir.
    Çocuk ile egzersiz yaparken ne yapmak istediğinizi gösterdikten sonra beklemek, başarılı olduğu durumlarda memnuniyetinizi ifade etmek, desteğe ihtiyacı olan durumları önceden kestirerek yardımcı olmak onu olumlu etkiler ve çaba harcamasını arttırır. Anne-baba dereceli olarak yardımları azaltmalıdır.

    Ailelerin Yapmaması Gereken Hareketler
    Hareket problemi olan bebekleri erken aylarda ana kucağına oturtmak sakıncalıdır.
    Yürüteç bu bebekler için hem tehlikelidir hem de hareketleri kısıtladığı için önerilmez. Ayrıca yürüteçte uzun süre durmak ayak bileklerinde gerginliği arttırmaya yol açacağından kullanılması uygun değildir. Aynı şekilde hoppala da zamanından önce ve yanlış yük verileceği için özellikle kalça ve ayak bileği eklemleri için zararlı olacaktır.
    Oturma, yürüme gibi işlevlere zamanından önce teşvik etmek ileride ortopedik sorunlara yol açabileceğinden çocuğun fizyoterapistine danışmadan yapılmamalıdır.
    Çocuk için yararlı olmayan hareketler ileri dönemlerde çocuğun hareketleri ve becerilerini olumsuz yönde etkiler, eklemlerde kısıtlılığa ve şekil bozukluklarına yol açabilir. Aileler mutlaka fizyoterapistlerinin önerilerine göre davranmalıdır.
    Tavşan zıplaması, normal çocukların etrafta hareket etmek üzere kullandıkları bir yöntemdir. Bu hareket bazen serebral palsili çocuklar tarafından da kullanılabilmektedir. Ancak spastik çocuk için bu hareket zararlıdır. Spastik çocukta kalça, diz ve ayak bileğinde bükülmeye eğilimi arttırır, ortopedik bozukluklar, hatta ayakta durma ve yürümede güçlükler meydana getirebilir.
    Normal bebek doğduğunda refleks yürüme vardır. Yenidoğanda ayaklardan birinin tabanı herhangi bir yüzeye dokunduğunda diğer bacak bükülür ve yürüme görüntüsü verir. Bu refleks yaklaşık 4 hafta devam eder, daha sonra devam etmesi normal değildir. Kollarının altından tutulan serebral palsili bir çocukta bu refleks kaybolmadığı için aileler yürüme hareketi olarak değerlendirirler. Halbuki bu hareket yenidoğan çocuğun reflekslerinden farksızdır. Çünkü normal çocuk yürümeye başlamadan önce, emniyetli olarak her iki ayağı üzerinde durmayı öğrenir.
    Yararlı bir tedavi programı yanlış hareketlerden sakınarak ve bunların sebeplerini anlayarak gerçekleşir. Çocuğun nasıl tutulduğu çok önemlidir. Yanlış tutuş ile kasılma ya da istemsiz hareketler artabilir, anormal hareketler açığa çıkabilir.
     



  4. Cevap: Spastik Çocuk

    Duruş ve Harekete Yardımcı Araçlar

    Hamaklar:
    Hamak; şiddetli spastisitesi olan, özellikle sırtüstü yatırıldığında vücudu çok sertleşen, başını kaldıramayan veya çeviremeyen ve yüzükoyun yatırıldığında dönemeyen çocuklarda yararlı bir kullanım aracıdır.Hamağın çocuğun hoşuna gitmesinin yanı sıra diğer yararları, çocuğun omzunun öne gelmesini desteklemek, başın geriye düşmesini önlemek, başın vücudun orta hattında durmasını sağlamaktır. Çocuğu hamak içinde farklı yönlere sallamak, yuvarlanma, oturma, oyuncakla oynama gibi beceriler cesaretlendirir. Oyun ile kombine tedavi için iyi bir fırsattır. Çocuğun pozisyonu 45 dakikada bir değiştirilmelidir.

    Ana kucağı:
    Hamakla aynı amaçlarla kullanılabilir. Bacaklarda çaprazlama eğilimi olan çocuklarda kalça altına küçük bir yastık konarak kalçası yükseltilebilir. Gerekiyorsa bacakların arasına da bir yastık konarak bacakların çaprazlaması önlenebilir.
    Ana kucağında iken çocukta düzgün olmayan duruş (asimetrik pozisyon) ve çaprazlama devam ediyorsa ana kucağı kullanılmamalıdır.


    Ev İçi Önerilen Pozisyonlar

    Kucakta
    Yüzükoyun yatış pozisyonu: Düzgün (simetrik) yatış daha kolay sağlanır, başını daha rahat kaldırabilir, sırtı düzelir, kalça ve bacakları düzeltme daha kolaylaşır, bacakların birbirine yaklaşması ve çaprazlama en azdır.
    Bu pozisyonda güçlük çeken çocuklarda göğüs altına rulo şeklindeki yastık ya da üçgen kama şeklindeki yastıklar konarak pozisyonu devam ettirmek daha kolaylaşır.
    Bu pozisyonda oyun oynarken kalça ve ayaklar düzeltilmeli, bacaklar dışa dönük tutulmalıdır. Kolları ile uzanma, oyuncağı yakalama cesaretlendirilmelidir.

    Hareket Yeteneğini Artıran Araçlar
    Çocuğun bağımsızlık düzeyine ve yaşına uygun olan harekete yardımcı cihazın seçimi gereklidir. Ayakta durma ve hareket etme çocuğun çevresini tanımasını ve zeka gelişimi arttırmada faydalıdır, çocuğun kendine güvenini kazanmasını sağlar.



    Ortopedik Cerrahinin Tedavideki Yeri
    Çocukta var olan şekil bozukluğunu düzeltmek, şekil bozukluğu oluşumunu engellemek, görünümü düzeltmek ve bağımsızlığını arttırmak amacı ile uygulanır. Yapılacak girişim kasın kemiğe bağlanma bölümüne, kemiğe ve sinire yönelik olarak planlanır. Çocuklar eşyalara tutunarak gezinmeye ya da yardımla da olsa yürümeye başlayıncaya kadar cerrahi girişimden kaçınılmalı, fizyoterapiye ağırlık verilmelidir. Gerekli görülürse botoks ve germeler yapılarak tedaviye devam edilmelidir. Uygun yaşlar 5 ila 8 yaş arasıdır. Çocuğun temizliği, bakımı ve kalça çıkığına yönelik yapılması gereken operasyonlar bunun dışındadır.
    Eklem kısıtlılığını ve kasların aşırı gerginliğini önlemek için başvurduğumuz yöntemler; sinir-kas ilişkisini düzenleyen bazı ilaçlar, düzeltici alçılar, ortozlar ve germe egzersizleridir.



    Kalça Çıkığı
    Kalça çıkığı için en önemli risk faktörü kalça çevresindeki kaslarda spastisite ve kas dengesizliğidir. Bu durum ilerleyicidir. Kalça çevresindeki kaslara germe, gece pozisyonlama (yardımcı araçlar ile belirli şekilde tutma), botoks ve gerekirse cerrahi girişim uygulanır.


    Spastik Çocuklarda Yürüme Tipleri
    Makaslama yürüyüşü: Daha çok tüm vücut tutulumu olan çocuklarda görülür.
    Sıçrama yürüyüşü: Diplejiklerde gözlenir.
    Çömelme (diz bükük) yürüyüşü
    Oraklama şeklinde yürüyüş: Hemiplejiklerde gözlenir.



    Gelişme Olasılığı Yüksek Olan Şekil Bozuklukları
    Yenidoğan ve erken süt çocukluğu devresindeki reflekslerin devamı, ev içi yanlış pozisyonlama, erken oturtma gibi nedenlerle omurgada eğilmeler oluşabilmektedir.
    Kalçada, kalçayı içe doğru büken kaslarda aşırı gerginliğe bağlı olarak bacaklar yanlara açılamaz. Çocuğun temizliği, bakımı ve bezlenmesi zorlaşır. Germe egzersizleri uygulanarak bu durum önlenmeye çalışılır.
    Dizde bükülme ve ayakta durma esnasında geriye kaçma şeklinde bozukluklar gözlenebilir.
    Ayağı aşağı çeken kaslardaki aşırı gerginlik nedeniyle parmak ucu basma. ayakta içe veya dışa dönme gözlenebilir. Germe egzersizleri, aktif egzersizler ve cihazlama ile bu durum önlenmeye çalışılır.
    Kolda beklenen şekil bozuklukları ise omuzda içe dönme, dirsek, el bileği ve parmaklarda bükülmelerdir. Pasif egzersizler, aktif harekete teşvik, gerekli görülürse gece atelleri ve botoks ile düzeltilir.


    Spastik Çocukların Eğitimi
    Spastik çocuğun doğumundan itibaren bir çok sorunu vardır. Bu sorunlar aile ve çocuk için yaşamı güçleştirir. Bu nedenle erken tanı ve problemlerin en iyi şekilde tanımlanması çok önemlidir. Bilinçli ve bilimsel yaklaşımlar ve aile iş birliği spastik çocuğun yaşamını kolaylaştırır. Spastik çocukların bağımsız yaşam sürmeleri ve topluma kazandırılabilmeleri için problemlerinin en aza indirilmesi gerekir. Bu da çok yönlü rehabilitasyon programı (eğitim) ile gerçekleştirilebilir. Ancak rehabilitasyon programı serebral palsinin şiddetine, şekline ve diğer hastalıkların olup olmadığına bağlı olarak değişebilir. Rehabilitasyon programı düzenlenirken tüm bunlar düşünülerek program her çocuk için farklı olarak düzenlenir.

    Rehabilitasyonun amacı: Öncelikle çocuğun kendi kendine yetebilmesi için çalışmalar yapmaktır. Bu günlük yaşam egzersizleri olarak adlandırılır, günlük yaşam egzersizlerini başaramayan çocuk ileride bağımsız olabilmeyi öğrenemeyecektir. Bu nedenle ilk adım günlük yaşam egzersizlerini öğrenmektir. Bunlar giyinme, beslenme, tuvalet eğitimidir. Bütün bunları kazanabilmesi için çocuğun doğumundan itibaren aileye eğitim vermek ve spastik çocuğun eğitimi konusunda aile ile iş birliği içinde çalışmak gerekmektedir. Spastik çocuğun fiziksel engeli yanında görme, işitme, konuşma ve zeka problemleri olabilir.

    Eğitimde amaç: Fiziksel engelin, işitme, görme, konuşma, zeka sorunlarının getirdiği kısıtlılığı en aza indirebilmektir. Spastik çocuğun eğitimine ev programı ve aile eğitimi ile başlanır, daha sonra el göz koordinasyonu sağlanması ile devam edilir. Günlük yaşam egzersizleri verilir. Daha sonra işitme konuşma terapisi, zeka eğitimi yapılır.


    Günlük Yaşam Egzersizleri
    Normal çocuk gelişimi izlenerek spastik çocuğun bu gelişimi yakalaması için ailenin çaba göstermesi gerekir. Ancak spastik çocuğun sınırları iyi bilinmeli, normal bir çocukla kıyaslanmamalıdır.

    Giyinme: Çocuklar giyinmeden önce soyunmaya başlarlar. Daha fazla el hareketleri geliştiğinde de giyinmeye başlarlar. Çocuk bu giyinme işlemi sırasında spastik ise sertliği, atetoid ise istemsiz hareketleri nedeni ile çeşitli zorluklarla karşılaşırlar. Bu nedenle çocuğun kendi kendine giyinip soyunabilmesi için 2 önemli hareket vardır.
    1) Kollarını, avuçlarını yüzüne bakacak şekilde gövdesinin önüne doğru getirebilmek,
    2) Bir elle kavrayıp itme, kavrayıp çekme hareketlerini yapabilmek.
     



  5. Cevap: Spastik Çocuk

    Beslenme: Spastik çocuğun beslenme sorunları dudak, ağız, baş ve gövde kontrolünde, oturma dengesinde ve kalçasını yeterince bükmede yetersizlik, ellerini ağzına götürme yetersizliği ve el göz uyumunun eksikliği olarak ortaya çıkar. Beslenme sırasında çocuğu tutuş şekli çok önemlidir. Yanlış durum çocuğun emmesini ve dudaklarını kullanmasını güçleştirir. Yutma ve çiğnemenin öğretilmesi gelişme ve bağırsak düzeni için de önemlidir.

    Ağızdan tükürük akması (hipersalivasyon): Salya kontrolünün öğretilmesi için yapılacak egzersizlikler beslenmenin öğrenilmesinde yardımcı olacaktır.

    Tuvalet eğitimi: Bir program dahilinde yapılır. Temizlik önemlidir, erken tuvalet eğitimi zararlıdır. Çocuk tuvalet eğitimi ile kendini dengeli ve güvende hisseder.


    Spastik Çocuklarda Özel Eğitim
    Ailelerin beklentileri ile çocuğun gerçekte yapabildikleri arasındaki farkı göstermek çok önemli bir amaçtır. Amaçlarımız kısa sürelidir ve çocuğun yakın zamanda öğrenebileceği davranışlardır. Ne çok basit, ne de çok fazladır. Çocukları acele etmeden, zorlamadan ve sabırla eğitmeliyiz.
    Tanılarınız aynı da olsa unutmayın ki her çocuğun kalıtsal ve çevresel şartları farklıdır. Çocuğun çeşitli alanlardaki gelişmesi kendi bünyesi içinde birbirinden ayrı zamanlarda hızlanıp yavaşlayabilir. Hangi yaşta olursa olsun her çocuğun kendine özgü bir büyüme ve gelişme biçimi, gelişme temposu vardır.
    Beyinde eğer bir bölüm görevini yapamıyorsa, bir diğeri o görevi üstlenebilmektedir. Hatta eğer öğrenme yollarından biri herhangi bir nedenle tıkanmışsa, yan yollar doğal olarak gelişebilmektedir.
    Çevredeki ilginç ve parlak renkli uyarıcılar (resimler, posterler, takvimler) çocuğun görsel dikkatini çekmek amacı ile çeşitlendirilir. Çocuğun dikkatini çevredeki bazı nesnelere çekin. Belli bir anda tek duygu üzerine yoğunlaşmasını ve bilgi almasını sağlayın (bak, gör, dokun, kokla, tat, hisset).
    Öğrenmenin doğal düzeni, sevecen insan ilişkileri ile ve nesnelere dokunmayı, onları hissetmeyi, tutmayı ve incelemeyi sağlayan görsel Ğ mekansal faaliyetlerle (su ve kumla, ya da köpeklerle, yap boz, pazıl, legolar, bilmece türü oyuncaklarla oynamak) veya bedenin mekan içinde algılanmasını sağlayan yuvarlanmak, emeklemek, tırmanmak gibi hareketlerle başlar.
    Çocuklarınızla olan bitenler üzerine konuşun. Dil, beynin düşünme, öğrenme ve planlamaya ilişkin bir kontrol merkezi olarak gelişebilmesinin aracıdır.
    Çocuğa, onu saran dünyayı ve çevresindeki eşyaları öğretirken, onları gösterin, dokunun, adlarını söyleyin. Aynı metodu kullanarak değişik insanları, hayvanları, kuşları, ağaçları öğretin. Aynı şekilde çocuğun kendi vücudunu da öğretebilirsiniz. Vücudun değişik parçalarını işaret ederek, o parçanın ne olduğunu söyleyerek öğretin ve çocuktan da sizin yaptıklarınızı yapmasını, söylediklerinizi söylemesini isteyin. İstediği şey hakkında konuşması ve o şeyin adını söylemesi için cesaretlendirin, teşvik edin. Söylediğinizi tekrar ettirerek yeni cümle kurmasını öğretin.
    Çocuğunuz döke saça da olsa yemek yiyebilmeli, soyunup giyinebilmeli, oyuncaklarla kendi başına ilgilenip, en basitinden de olsa bir oyun kurabilmeli, evde bazı işler yapabilmelidir. Bütün bunlar zihinsel veya fiziksel engelin derecesine göre çok zor ve uzun sürede kazanılabilir, ama en ağır çocukların bile belli düzeylerde bir çok şeyi becerebildiklerini biliyoruz.
    Her düzeydeki çocuk için evde yapmaya heves duyacağı bir takım işler vardır (çamaşır katlamak gibi). Çocuğa evde en basitinden de olsa mutlaka bazı sorumluluklar ve işler verilmeli ve başarabildiklerinde ödüllendirmeliyiz.

    Konuşma Eğitimi
    Dil bir iletişim sistemidir. İhtiyaçlarımızı, duygularımızı ve düşüncelerimizi başkalarına aktarmaya yarar. İnsan dilini kullanma potansiyeli ile doğar.
    Fakat bunun gerçekleşmesi için insanlarla yakın ilişki içerisinde olunmalıdır. Çocuk için önemli olan biri onunla konuşmalı, o da buna cevap vermek için cesaretlenmelidir.
    Bizler dili iletişim kurmak için olduğu kadar kendi kendimizle konuşmak (düşünmek) ve öğrenebilmek için de kullanırız.
    Konuşma eğitiminde kullanılan araçlarda, görsel ve işitsel uyarıcılara daha fazla yer vermek uygun olur. Eğitim yaşantılarının canlandırarak verilmesi çocuğun daha çok ilgisini çekebilir. Canlandırma için kuklalar, küçük ev eşyaları, giysiler, küçük hayvan modelleri kullanılabilir.
    Her bir yüzüne resim yapıştırılmış küpler, ses çıkaran oyuncaklar, oyuncak müzik aletleri, sopaya dizilen renkli halkalar, renkli bloklar, vs. olabilir.
    Konuşmasını geliştirmek için çocuğa aşağıdaki faaliyetleri de öğretin:
    Bir kaptaki suya üflemeyi, balon yapmak için sabun köpüğüne üflemeyi,
    Kağıt parçasına üfürerek ileriye doğru sürmeyi (bunun için hafif ince tüyler ve yapraklar da kullanılır),
    Öksürmeyi, esnemeyi, ağzı genişçe açmayı, dudaklarla çeşitli şekiller yapmayı,
    Sırıtmayı (iiiÉ diyerek), ağzı sıkıca kapamayı, dili dışarı çıkarmayı, dili buruna doğru uzatmayı,
    Dili çıkararak aşağı yukarı ve yanlara doğru uzatmayı, dili ağzın içinde köşeden köşeye dolaştırmayı,
    Dil ucunu dişlerin arkasına dayayarak kamburlaştırmayı (iii diyerek),
    Çocuğa aynı zamanda çiğneyip emebileceği yiyecek verin (sakız, akide şekeri gibi).
    Hiç konuşamayan veya çok az konuşabilen çocuk çevresinde olan varlıkların adlarını öğrenmelidir.
    Bu sebepten çocuğa, etrafındaki insanların adlarını, kendi vücut parçalarını, etrafta herkesçe bilinen cisimleri, yiyecekleri vb. öğretmelisiniz.


    Konuşma Gelişiminin Özellikleri
    Dil bir konuşma aracı olduğu kadar, dinleme ve anlamayı da gerektirir. Onun konuşmak için yaptığı tüm teşebbüsleri mükafatlandırmalısınız. Dil öğrenimi doğal durumlar içerisinde olmalı ve çabuk öğrenilmesi için çocuk baskı altına alınmamalıdır. Ne istediğini ve neyi kastettiğini söylemesi, çocuğunuz için uzun zaman alabilir. Onu hızlanması için zorlamayın, sabırla dinleyin. Ne istediğini söylemeden anlayıp yerine getirmeyin. Eğer söylemeden istediğini elde ederse o zaman konuşma ihtiyacı duymaz ve konuşmayı öğrenemez. Mümkün olursa daima öğreteceğiniz eşyayı göstererek öğretin. ELMA kelimesini öğretirken varsa, elma resmi yerine elmanın kendisini göstererek öğretin.
    Spastik çocuğunuz ile konuşma eğitimi yaparken onun gözünün içine bakarak konuşmalısınız.
    Otururken onunla aynı seviyede olun ki ağız hareketlerinizi çok iyi takip edebilsin.
    Ayna ile konuşma eğitimi yapın ki kendi ağzının nasıl ve ne şekilde hareket ettiğini görsün.
    Oyuncakların hepsini önüne dökmeyin. Teker teker oynayın ve ilgisi azalmaya başladığında kaldırıp yenisini verin.
    Onunla konuşurken hep size bakmasını (yani yüzünüze bakmasını) sağladıktan sonra konuşmaya başlayın. Oyuncakların adını (veya sesleri) söylerken ağzınızın seviyesine getirin. Göz kontağı sağladıktan sonra da konuşun. Hayvanları, araçları vs. tanıtırken çıkardıkları sesleri taklit edin.
    Spastik çocukların alıcı dil düzeyleri, ifade edici dil düzeyinden daha yüksektir. Konuşmaya yaşıtlarından geç başlarlar ve engellerinin şiddetine bağlı olarak yavaş ilerleme gösterirler.
    Spastik çocukların dil gelişimleri yapı olarak normal çocuklara benzer. Fakat bu çocuklarda, normal çocukların geçtikleri dil gelişim basamaklarına ulaşmada gecikme ve bir basamakta duraklama görülebilir.
    Konuşmayı öğretebilmek için, zihin gelişiminde belleklerini çalıştırmak için tekrara yer vermek gerekir. Verilen kavramları ya da öğretilen sözel ifadeleri değişik şekil ve zamanlarda tekrarlamak gerekir.

    Konuşma eğitiminde
    - Çocuğun ilgisini çekmek,
    - Sabırlı ve toleranslı olmak,
    - Model olmak,
    - Uygun ödüller kullanmak,
    - Tekrara yer vermek,
    - Çevresel uyarıcıları kontrol etmek,
    - Dikkat kontrolünü sağlamak,
    - Uygulamada çocuğun aktif katılımını sağlamak,
    - Anne ve çocuk arasında iyi bir iletişimin kurulmasını sağlamak gerekir.
    Spastik çocukların okul öncesi eğitimlerinin asıl amacı, öz bakım becerileri kazandırmak, kendi kendine yetebilir hale getirmek, bu yolla benlik algısını yükseltmek, çevresine yük olmaktan kurtarmak, çevreye uyumunu arttırmak, yetilerini geliştirmek, okula kabullerini kolaylaştırmaktır.


    Spastik Çocuklarda Görülen Beslenme Sorunları

    Büyüme geriliği ve yetersiz tartı alımı: Gereksinime uygun enerjinin sağlanamaması veya süt, muhallebi, çorba gibi tek yönlü beslenme sonucu oluşmaktadır. Düzenli ve sürekli büyümeyi sağlamak için çocuklarınızı yeterli ve dengeli beslemeniz gerekmektedir. Diğer bir deyişle büyüme, gelişme ve vücudun çalışması için gerekli enerji karşılanırken, bunun yanında karbonhidrat, protein, yağ, vitamin ve mineral gibi bütün besin öğeleri de çocuğa gereksinim kadar verilmelidir. Bu amaçla gün içerisinde tüm yiyecek guruplarının (et, yumurta, kurubaklagil, süt, yoğurt, peynir, tahıllar, sebze ve meyvalar) hepsinden verilmesi zorunludur.
    Spastik çocuklar genellikle iştahsızdır. Bu nedenle seçeceğiniz yiyecekler miktar olarak az fakat enerji ve besin öğeleri açısından yoğun olmalıdır.
    Örneğin: Muhallebiye yumurta, çorbalara ve sebze yemeklerine bulgur ve kurubaklagiller katarak yiyeceklerin besleyici değeri artırılabilir. Kusmayı kolaylaştırması ve doygunluk hissi vermesi nedeniyle yemek sırasında fazla miktarda su, meyve suyu, komposto verilmemeli, hazırlanan yiyeceklerin kıvamı çocuğun çiğneme ve yutma yeteneğine uygun olmalı, çok soğuk veya sıcak olmamalı, lokmalar yavaş ve düzenli aralarla verilmeli, aktif olarak çocuğu yemek yeme işlemine katmalı, aile ile birlikte yemesi sağlanmalıdır.
     



  6. Cevap: Spastik Çocuk

    Vitamin ve mineral eksikliği: Kansızlığa neden olan demir yetersizliği en yaygın görülen mineral eksiklikleri arasındadır. Kolay tüketilebilir olması nedeniyle çocuğa gereksinimden fazla süt, muhallebi verilmesi, et yerine et suyunun kullanılması başlıca nedenleridir. Yiyecekler hazırlanırken demirden zengin besinlere (et, yumurta, kurubaklagiller, pekmez, yeşil yapraklı sebzeler, kuru meyvalar) yer verilmelidir.
    Yiyeceklerdeki vitamin ve mineral kayıplarını en aza indirmek için sebzeler yıkandıktan sonra doğranmalı, pişirme süresi çok uzamamalı, sebzelerin pişirme suyu dökülmemeli, meyveler rendelendikten veya suyu sıkıldıktan hemen sonra tüketilmelidir.

    Kabızlık: Unlu besinlerin aşırı tüketimi, yetersiz sıvı alımı, süte dayalı beslenme ve hareketsizlik sonucu oluşmaktadır. Kabızlığı önlemek amacıyla: gereksinimden fazla süt verilmemeli, sıvı alımı artırılmalı, posadan zengin yiyecekler (sebzeler, meyveler, kurubaklagiller) kullanılmalı, pirinç yerine bulgur tercih edilmeli, bol taneli kuru meyva kompostoları yapılmalı, kahvaltıda erik veya kayısı marmeladı tercih edilmeli, elma, muz, şeftali, patates ve havuç seyrek verilmelidir. Kansızlığa ve kabızlığa neden olan çay çocuklara kesinlikle verilmemelidir. Kahvaltıdan veya akşam yemekten sonra 10-15 dakika gereksinim olsun veya olmasın, çocuk düzenli olarak tuvalete oturtulmalıdır. Bu sırada çocukla inatlaşma olmamalıdır. Bu iş için çocuğu ikna etmeli, ve alışkanlığı yaratmaya çalışmalıdır.

    Fazla tartı alımı: Şekerli ve unlu besinlerin aşırı tüketimi ve hareketsizlik sonucu oluşur. Şişmanlık durumunda çocuğun temel besinleri kısıtlanmamalı, unlu yiyecekler yerine sebze ağırlıklı beslenmeli, şeker ve şekerli yiyeceklerden uzak tutulmalıdır.

    Diş sorunları: Şekerli yiyeceklerin sık tüketilmesi ve diş fırçalamaya reaksiyon gösterme sonucunda diş çürükleri oluşmaktadır. Bu nedenle özellikle yatmadan önce çocuğa şekerli yiyecekler verilmemeli ve dişlerinin fırçalanması sağlanmalıdır.