Psikiyatri ve Toplum

'Sağlık bilgisi' forumunda Amon Goeth tarafından 20 Ağustos 2010 tarihinde açılan konu

  1. Amon Goeth

    Amon Goeth Yasaklı


    Psikiyatri ve Toplum

    Hacettepe Üniversitesi Psikiyatri Polikliniği'nin bekleme odasında duvara çerçevelenmiş bir yazı psikiyatristlerle görüşmeyi bekleyen hastalara dünyayı değiştirmekle uğraşacaklarına önce kendilerine değiştirmelerini öğütlüyor. Yani kişilere mevcut dünyaya uyum yapmaları öneriliyor. Varsayım çevreye uyum yapmanın, çevreyle uyum içinde yaşamanın sağlıklı olduğu. Ancak burada uyumdan anlaşılan tek yönlü bir ilişki yani kişinin çevreye uyum yapması. Çevrenin insan sağlığına uyum ve uygunluğundan sanki çevre, yaşam koşulları ve tarih değişmeyen birer sabitmiş gibi söz edilmiyor.
    Çevreye uyum yapabilmeyi bir sağlık belirtisi olarak değerlendiren görüş kendi içinde de çelişkiye düşerek egemen düzenin koşulları dışında yaşayan kişilerin kendi çevre, kültür ve beklentilere uyumunu sağlıksızlığın bir belirtisi, hatta ruh hastalığının bir seyri olarak değerlendirebiliyor. Ruh bilimcilerinin çevreye uyumu hastalığın gidişatı olarak görebildiklerinin en belirgin örneği akıl hastaneleri. İşte Bakırköy'den bir örnek:
    Psikoloji öğrencilerimle birlikte bir koğuştayız. Yanımızda hastalar ve koğuşun sorumlusu doktor, hastaların önünde kendilerine ilişkin bilgi veriyor. «Bu gördüğünüz insanların, kimi hastaneye ilk yattıklarında diretir, sağlıklı olduğunu iddia eder, kimi sürekli gazete okur, radyo dinler, dış dünyayı izler, bizlerle konuşmaya târtışmaya çabalar. Zamanla bu ilginin kesildiğini görürüz. Giderek içlerine kapanırlar, kendilerine bakmaz olur, sessiz sedasız bir köşeye ilişip dururlar. Giderek hastalanırlar. Çoğu iyileşmez. Bu arada konuşmayı dinleyen hastalar arasından bir yaşlı kadın «Ben iyileşeceğim doktor bey, buradan çıkıp çocuklarıma kavuşacağım,» diyor. Doktor açıklamasına devam edip, «Evet, çoğu iyileşeceğini zanneder ama maalesef giderek hastalanırlar. Burada onuncu yıl da dolduktan sonra ümit kesilir.»
    Tüm hastaların açıkça görebileceği önümüzdeki küçük kara tahtadaki kayıtlar da doktoru doğruluyor. Tahtadaki sayılara göre koğuştan iyileşerek çıkanların sayısı çok düşükken, ölerek çıkanların sayısı oldukça yüksek.
    Psikiyatrist, Bizans zindanlarını anımsatan Bakırköy gibi bir yerde tecrid edilen kişinin giderek dış dünyayla ilişkisini kesmesini, yani hastane ortamına uyum yapmasını, hastalığın bir seyri olarak nitelendiriyor. Halbuki bu Bizans zindanı yardım ve bağış kampanyalarıyla bir Hilton Oteli rahatlığına bile kavuşturulsa, hastalar belki daha iyi bakılacaklar ama dış dünyada yaşama gücü bulmak açısından iyileşmeyecekler. Bu konuya ilişkin gözlemler sağlıklı kişilerin bile çocuk yuvalarından göçmen kamplarına kadar bakım vermeye yönelik ortamlarda kendi kaderini değiştirme (internal locus of control) olanağının elinden alınması ile giderek tembelleştiğini, çevresine ilgisinin azalarak kayıtsızlaştığını ve adeta robotlaşmış bağımlı bir kişilik yapısını geliştirdiğini belirtiyorlar. Çünkü bu modelde yatırım kişiye değil kişinin bakımı için gerekli olan alt-yapı tesislerine; yani binaya, yemeğe, ısıtmaya, temizliğe, personel giderlerine, makam arabalarına v.s. yapılıyor. Bina ister sıcak ve güzel olsun ister soğuk ve çirkin, hastane ortamında kişi bir yandan çevreye yani hastaneye, yani diğer hastalara, yani hastalığa uyum yapmasını öğrenirken diğer yandan da hastanede geçen zamanla dış dünyada başarılı olma, dış dünyada uyum yapma becerilerini giderek kaybediyor.
    Bakırköy'e otuz milyon değil üçyüz milyon bağış yapılsa bile belki hastalara daha iyi bakılacak ama iyileşenlerin sayısı eskisine göre pek değişmeyecektir. Dolayısıyla hastane modelini ruh hastalıklarının tedavisinde genel bir yaklaşım olarak benimseyen psikiyatrinin toplumsal işlevi hastalığı gidermek yerine hastalığı arttıran ortamları pekiştirmek oluyor.
    Medikal modeli yani iç hastalıkları, kulak-burun-boğaz hastalıkları gibi akıl hastalıkları da vardır diyen klasik psikiyatristlerin başlıca dayanağı, tıbbın diğer dallarında da olduğu gibi, gözlenen belirtilere göre hastaya nevrotik depressive, manik-depressive vb. gibi tanı koymak ve bu tanıya göre ilaç, psikoterapi, elektroşok, psikoanalitik, davranışcı yaklaşım gibi çeşitli yöntemlerle tanı kategorilerine göre saptanan hastalığın (kişinin değil) tedavisiyle uğraşmak. Acaba bu tanıların geçerliği nedir? Tıbbın diğer dallarında bir telefon bağlantısı aracılığıyla bile kendisine belirtilen bulgulara göre hastadan binlerce kilometre uzakta olan bir hekimin o kişinin hastalığı tedavi etmesi mümkün. Hatta artık bilgisayarlar bile hangi tedavi yöntemine başvurulması gerektiğini hangi ilacın kullanılmasının doğru olacağını bildirecek bir biçimde programlanabiliniyor. Medikal modeli benimseyen psikiyatride tanılar ne ölçüde geçerli? Bu konuya ilişkin araştırmalar tıbbın diğer alanlarında olduğu gibi psikiyatrik tanıların geçerli olmadığını gösteriyor. Üstelik Rogerian yaklaşım veya Gestalt tedavisi gibi tanıyı reddeden psikolojik danışma yöntemlerinin de en az tanıya dayalı yaklaşımlar kadar başarılı olduğuna göre sıklıkla yanılabilen medikal modelin gereksizliği apaçık ortada. Peki medikal modele göre bireylerin tanılanması topluma nasıl yansıyor?
    Araştırmalar kimlerin hangi tanılara göre değerlendirildiğinin sınıfsal bir temele dayalı olduğunu gösteriyor. Bu konuya ilişkin yapılan en önemli çalışma yoksulların şizofreni gibi tedavisi güç tanılarla damgalanırken, zenginlere psikoterapiye cevap verecek nitelikte tanılar konduğunu gösteriyor. Yoksullardan bambaşka bir sınıf ve kültürden gelen psikiyatristler, bu insanlara yabancılıklarından onlarla ilişki kuramayınca, yani psikoterapinin temel koşulunu sağlayamayınca yoksulların içgörüden yoksun olduklarını, dolayısıyla psikoterapiye cevap veremeyeceklerini ileri sürerek, yoksullara ya birkaç ilaç yazıp onları kendi kendileriyle başbaşa bırakıyorlar ya da Bakırköy gibi depo hastanelerine gönderiyorlar. Bir yanda bakımsız hastane tımarhane koşullarında yoksullar ilgisizlikten kıvranır, daha kötüye ve yıllarca hastanelerde sürünmeye mahkum kalırken, öbür yanda psikiyatristin terapi gereği gösterdiği yakın, sıcak ilgi ve sempati sonucu, zenginler sorunlarıyla birlikte yaşayabilerek hayatlarını idame ettirebiliyor.
    Böylece medikal modeli benimseyen psikiyatrik yaklaşımın bir toplumsal işlevi de genellikle işçi ve köylü kökenli insanlara ümitsiz hasta gözüyle bakıp bir daha iflah olmamak üzere yüzlerce, binlerce insanı akıl hastanelerine kapatırken, çiçekli, müzikli, huzur verici bireysel psiko-terapi ortamlarında teker teker zenginlerin sorunlarına eğilmek oluyor.
    Tanılamanın önemli bir sakıncası daha var. Türkiye'de egemen değer yargıları, Batı’yla bütünleşme çabasında bir egemen sınıfın çarpık, schizoid değer yargılarından oluşuyor. Dolayısıyla İslam, OrtaDoğu, Balkan, Ege, Akdeniz kültüründen gelen Türk insanının sağlılıklığı Washington'da bir kongrede Amerikan Anglo-sakson protestan psikiyatristlerin görüşüne göre kararlaştırılıyor. İnsanlarımız Batı'nın ölçülerine göre değerlendiriliyor. Bireyleri tanılara göre sınıflandırma ve tanılama olayının geçerliliği apriori kabullenerek genelde kişilik bozukluklarından psikozlara kadar tanılar Kuzey Amerika’da karar verilen esaslara göre yapılıyor. Örneğin eşcinsellik bundan birkaç yıl öncesine kadar Batı da hastalıklar kategorisinde yer alırdı. Ancak Amerika’da eşcinsellerin bir baskı grubu oluşturması sonucu bu hastalık kitaplardan çıkartıldı. Bundan böyle Amerikan nosolojisine göre eğitilen ruh bilimcilerimiz şimdiye kadar olduğu gibi bize yabancı bir kültürün değer yargıları ışığında, bizim insanlarımız üzerinde karar verecek, onları sanki çok sağlıklı olan Amerikan insanlarının ölçülerine göre değerlendirecek. Kısacası teknolojimizden ulusal savunmamıza kadar olan dışa bağımlılık psikiyatri gibi alanlarda da kendini gösteriyor. Bu açıdan psikiyatrinin bir toplumsal işlevi de bir anlamda dışa bağımlı egemen sınıfın değer yargılarını insan ruh sağlığında bir ölçüt olarak dışa bağımlılığın, yani kültür emperyalizminin süregelmesini sağlamak oluyor. Başka bir deyişle kişinin sağlıklı olması için uyum yapması beklenen çevre kendi kültürüne yabancı kişilerce tanımlanmış bir çevre oluyor.
    Bu eleştiriler ışığında psikiyatrinin toplumsal işlevi ne olmalı? Medikal modeli benimseyen diğer tıp alanlarının bugün artık toplum hekimliği veya koruyucu hekimlik anlayışını iyice benimsemiş olmalarına karşın bu anlayışı benimsemede psikiyatri çok geride kalmıştır. Benimsendiğinde de mekanik bir yaklaşımla hizmet anlayışında biçimsel değişiklikler vurgulanmış, sorunun özüne yani psikolojik sorunu olan veya olması olası kişi, grup ve toplulukların desteklenmesine, güçlendirilmesine, kendilerine güven duygularını geliştirici ortamların yaratılmasına gidilmemiştir. Örneğin özellikle Amerika’da 1960'lardan bu yana kurulan yarı-yol evleri, gece ve gündüz hastaneleri ve mahalle poliklinikleri sayesinde akıl hastaneleri eskisine göre yarı yarıya boşaltılmıştır. Yani önceden belirttiğim eleştirilerin doğrultusunda hastanelerin dipsiz bir kuyu olduğunun bilincine varılarak yeni yaklaşımlar benimsenmiştir. Ancak, bireylerde huzursuzluklara, psikolojik sorunlara yol açan ortamların denetlenmesi veya alternatif sağlıklı ortamların geliştirilmesinde hiç başarı sağlanmamıştır.
    Başka bir deyişle her ne kadar «Toplum Ruh Sağlığı» akımının öncüsü Caplan'ın önerileri doğrultusunda sorunlar büyümeden sorunların üzerine gitme ve psikolojik sorunları olabilecekleri önceden saptayarak onlara yardım elini uzatma yaklaşımları benimsenmişse de temeldeki anlayış ruh sağlığını geliştirmek yerine ruh hastalığını önlemenin yollarını aramak olmuştur. Gene bu anlayışın altında yatan felsefe de medikal modelden kaynaklanmaktadır. Tek tip bir elbiseye uymayan kişilere gene hasta denmekte ancak, bundan önceki klasik yaklaşımlardan farklı olarak, elbiseye uymayan yani ruh hastası denilen kişiyi çeşitli tedavi yöntemleriyle elbiseye uyacak şekle dönüştürmek yerine, ruh sağlığı eğitimi gibi yaklaşımlarla kişilerin elbiseye uygun şekilde gelişmeleri sağlanmaya çalışılmaktadır. Esas olan tek tip elbisedir yani evrensel ruh sağlıklı bir insan tipi, yani her insan için tek bir ölçü, yani mutlak bir doğru anlayışıdır. Sınıflı toplumlarda bu anlayışın evrensel değil egemen sınıfın değer yargılarına göre belirlendiği ise hem burada hem de başka kaynaklarda sık sık vurgulanmıştır.
    Hem bireyin hem de çevrenin değişken olduğunu ve her ikisindeki değişmelerden karşılıklı etkilenmeler olduğu varsayımından hareket eden toplum psikolojisi (community psychology) ise sağlığın kişi-çevre ve çevre-kişi uyumunun bir sonucu olduğu ve dolayısıyla ruh sağlığı kavramının kişiye ve çevreye bağlı göreceli bir kavram olduğunu vurgular. Böylece normları ve içerikleri birbirlerinden farklı ancak kendi içlerinde kişi-çevre uyumunun sağlandığı birçok sağlıklı ortamlar olabilir. Sağlıklı ortamın sağlanması o ortamdaki iş, eğitim, sağlık hizmetleri, sosyal güven gibi maddi ve psikolojik olanakların herkesin gereksinmelerine göre karşılanmasıyla olabilir.
    Örneğin, bir yanda istenmeyen çocuk sahibi olma durumunda, rahatlıkla kürtaj yaptırabilen zenginler varken, yasak olduğu ve parası olmadığı için bu yönteme başvuramayan ve bu yüzden ya canını kaybeden ya da istenmeyen bir çocuk dünyaya getirerek çeşitli maddi ve psikolojik sorunlarla karşı karşıya olan yoksul kişiler vardır. Psikiyatristin toplumsal işlevi onun burada kürtajdan yana çıkmasını kürtajın serbest olması için aktif bir kavga vermesini, kürtajı destekleyen siyasal parti ve derneklerle ve kendi meslek kuruluşları aracılığı ile somut bir işbirliği yapmasını gerektirir.
    Eğer Diyarbakır’da ilkokul çağındaki çocukların % 40'ı milli eğitim hizmetlerinden yararlanamıyorsa, psikiyatrist bu sorunun giderilmesi için aktif bir tutum almalıdır. Aksi takdirde, maddesel kaynakların adaletsiz dağıtımından kaynaklanan psikolojik sorunlu yüz binlerce kişiden ancak birkaçını iyileştirmeye çalışan psikiyatristin akıntıya karşı kürek çekmesi süregelecektir. Psikiyatristin toplumsal işlevi maddi ve psikolojik olanakların sağlanması ve bu olanaklardan eşit yararlanılmasında ezene karşı ezilenden yana aktif bir tutum almasını gerektirir.
    Medikal modelin tersine kişinin sağlıklı olma ölçütü tek değil bir çoktur. İnsan türünü zengin kılan, sağlıklı kılan birbirine benzemesi değil tam tersine birbirinden farklı olmasıdır. Tek tip insan gerektiren bir ruh sağlığı modeli anlayışı Darwin'in evrim kuramına bile karşıdır. Hayvanların doğaya karşı mücadeleleri türdeki fizyolojik değişkenlik (varyasyon) sayesinde sağlanırken, insan türünün doğaya karşı mücadelesi ve uygarlığın gelişmesi insan türündeki bireysel ayrılıkların zenginliğine bağlıdır. Yeter ki çevrenin maddesel ve psikolojik koşullarından eşit yararlanma ortamı sağlansın.
    Psikiyatrinin toplumsal işlevi kişilerin toplumsal olanaklardan aynı şekilde yararlanırken aynı zamanda birbirlerinden ayrı olma hakkını savunmasını gerektirir.
    Tek tip bir ruh sağlığı modelinin altında yatan felsefe tek tip bir insan otoriter, faşist bir devlet anlayışıdır. Bu anlayış insan türünün sağlıksızlaşmasına hatta ortadan silinmesine yol açabilir. Nazi Almanya’sında tek tip üstün Aryan insanının yaratılması için başvurulan eugenics deneyleri bu tehlikenin ve bu anlayışın iflasının açık kanıtıdır. Dolayısıyla psikiyatri toplumsal işlevinde anti-faşist ve demokrasiden yanadır. 19. yüzyıl Viyana burjuvazisi üzerinde incelemeler yapan Freud'un takipçisi olup, Anadolu - İslam kültüründen bihaber bir psikiyatrist toplumuna yabancı olmakla kalmaz, yabancı bir kültürün istemeyerek misyoneri olmak durumuna düşebilir. Günün askeri ve ekonomik olarak gelişmiş Batı toplumlarının gücünü üstün kültürlerine borçlu olduğunu varsayanlar, kendi tarih ve kültürlerini aşağılayarak, insanların gelişmiş ülkelerin insanlarına benzetmek ve onlar gibi eğitilmesini, giyinmesini, konuşmasını davranmasını isteyerek özgüvensiz, çelişik değer yargıları içinde sağlıksız ve olumlu özdeşim modellerinden yoksun kuşakların gelişmesine yol açarlar. Sağlıklı kuşakların gelişmesinden yana olan psikiyatri toplumsal işlevinde aynı zamanda anti-emperyalistdir.
    Türkiye'de toplumcu bir psikiyatrinin gelişmesi için, psikiyatrist eğitimi yeni baştan ele alınmalı, bu alanda çalışacak kişiler fizyoloji, farmokoloji gibi derslerin yanısıra folklor, sosyoloji, antropoloji, din gibi konularda derinlemesine okumalı, Türkiye insanını ve tarihini yakından tanımalıdır.